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69 rue de la Tour
75016 Paris
Tel : 01 40 72 89 10

Formulaire

      Si toutefois, avant de venir nous rendre visite à Paris pour votre consultation, vous souhaitez dans un premier temps avoir une estimation gratuite du coût de votre opération (pour les hommes uniquement) nous vous invitons à répondre au questionnaire suivant. Vous pouvez également nous retourner ce questionnaire par fax au 01 40 72 51 55 ou par courrier après l'avoir imprimé, en y joignant de préférence des photographies en couleur récentes de votre tête (face, profil, dessus et arrière). Nous vous répondrons très rapidement sous pli discret et confidentiel.

VOTRE ESTIMATION PERSONNALISEE (pour les hommes uniquement)
      Si vous souhaitez une estimation provisoire du coût de votre opération, nous vous invitons à répondre au questionnaire ci-joint : Il ne s'agit pas d'une consultation médicale.
(IMPORTANT : Cette estimation vous sera renvoyée le plus tôt possible. Elle sera établie à partir des éléments du questionnaire auquel vous aurez répondu. Cette estimation ne constitue aucunement un devis ferme et définitif qui ne pourra être établi qu'après un examen minutieux de votre cuir chevelu lors de la consultation au sein du Centre. Vos réponses sont confidentielles et sont destinées exclusivement à la réalisation de l'estimation personnalisée. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art.34 de la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978).



RENSEIGNEMENTS


Nom :
Prénom :
E-mail :

Quel âge avez vous? ans.
A quel âge vos cheveux ont-ils commencé à tomber? ans.

Retrouve-t-on dans votre famille, des gens dégarnis ou chauves?
Oui Non

Pensez-vous que votre calvitie est stabilisée depuis 1 an?
Oui Non

Avez-vous de plus en de difficulté à vous coiffer?
Oui Non

Pensez-vous que votre aspect a changé depuis 1 an?
Oui Non

Portez-vous une prothèse capillaire?
Oui Non

Si oui, votre prothèse capillaire est-elle fixée par:
Collage Tressage Clips


VOTRE COIFFURE ACTUELLE

Vous coiffez-vous :
Sur le coté avec une raie ? Vers l'avant ? Vers l'arrière ? Autre ?

Avez-vous encore des cheveux sur le dessus de la tête?
Oui Non

Si oui, les cheveux du dessus sont:
Très courts (moins de 2 cm de long) ? Moyennement longs (entre 2 et 5 cm de long) ? Longs (plus de 5 cm de long) ?

Quelle est la couleur de vos cheveux:
Noirs Châtains foncés Châtains clairs
Blonds Gris Blanc

Vos cheveux sont-ils:
Raides Bouclés Frisés Crépus




VOTRE CALVITIE

Vous êtes dégarni sur :
Le devant L'arrière (tonsure) L'ensemble de votre crâne

Rabattez-vous une mèche de cheveux pour atténuer votre calvitie?
Oui Non


Cochez la case la plus représenttive de votre cas :
Cas 1
Cas 2
Cas 2A
Cas 3
Cas 3A
Cas 3V
Cas 4
Cas 4A
Cas 5
Cas 5A
Cas 6
Cas 7

Votre couronne (la partie chevelue à l'arrière et sur les côtés de la tête):
A votre avis, en vous aidant du dessin ci-dessous, votre couronne de cheveux mesure-t-elle :


- plus de 10 cm de hauteur?
- Entre 8 et 10 cm ?
- Entre 6 et 8 cm ?
- Moins de 6 cm ?



A votre avis, votre couronne de cheveux est-elle bien fournie avec des cheveux épais?
Oui Non

Vos cheveux au niveau de la couronne ont-ils plus de 2 cm de longueur?
Oui Non

Souhaitez-vous traiter de manière prioritaire :
La zone antérieure de votre calvitie La zone postérieure de votre calvitie L'ensemble de votre calvitie

Souhaitez-vous pour des raisons de commodité traiter votre calvitie si possible en :
Une seule séance En plusieurs séances

Avez-vous bien compris la différence entre micro-greffons et ultra-micro-greffons?
Oui Non

Vos remarques ou commentaires :

 

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Le centre A Best Hair, est spécialisé dans les microgreffes de cheveux, la chirurgie capillaire comme l'ultra micro greffons ou encore la technique FUE. La clinique capillaire lutte contre la calvitie et la perte de cheveux provoquée par l'alopécie androgénétique. Sur les photos de calvitie vous pourrez constater les résultats des techniques de greffe de cheveux comme la microgreffe capillaire. La chirurgie capillaire contre la calvitie comme les microgreffes de cheveux constitue le seul moyen de lutter contre ce fléau